Az előző részben, ahol sok egyéb reform ötlet mellett a kórházi és a szakellátási kérdésekkel foglalkoztam, most egy másik ötlethalmazzal, a háziorvosi praxisok, valamint az ehhez kapcsolt ügyeleti rendszer átalakításával folytatom az egészségügyi államtitkárság elképzeléseinek elemzését.
A háziorvosi ellátás a közelmúltig úgy nézett ki, hogy a vállalkozó háziorvosok a hozzájuk leadott kártyák után kapták a praxis finanszírozásának legnagyobb részét. Azonban azt a háziorvosi praxis kialakítása során jól vagy rosszul, de mindig figyelembe vette a rendszer, hogy ne lehessen a kártyák számát halmozni, azaz az ellátott, vagy potenciálisan ellátni kívánt létszámot olyan mértékben növelni, hogy azt már biztosan ne tudja kezelni a háziorvos. Így már a kezdet kezdetén bevezették a degresszív (fokozatosan csökkenő) finanszírozást, amely azt jelentette, hogy amennyiben a háziorvos bizonyos létszám felett lát el beteget, akkor a degressziós limit feletti kártyák utáni fejpénz csökken. Ezt az egyszerűbb formát aztán egy kicsit megmókolták, de a lényegen ez csak mérsékelten változtatott, azaz bizonyos méretű praxis alatt sem és felett sem éri meg a háziorvosi vállalkozás.
Ebbe a rendszerbe tenyerelt bele az Egészségügyi Szolgálati Jogviszonyt szabályozó törvény (ESZJtv), ugyanis míg a háziorvosok többsége megmaradt a vállalkozói státuszban - azaz a NEAK bevételből ők fizetik a munkáltatói járulékokat, valamint fizetik a rendelővel és a praxissal kapcsolatos kiadásokat, ebből eszközöket vásárolnak, fizetik az önkormányzati megállapodás alapján a takarítást, a rezsiszámlákat stb… - addig amely háziorvos részt tudott venni a praxisközösség kialakításában, az az államtól további bértámogatásként megkapta az ESZJtv alapján számított orvos-/szakdolgozóbér 80-100 százalékát. A háziorvosi praxisok ezzel pluszforráshoz jutottak, amit azonban csak bérfizetésre használhatnak. Így, miután az eddigi, azaz az ESZJtv előtti rendszerben a NEAK finanszírozásból kellett a praxis bérköltségét kigazdálkodni, így ezen plusz bértámogatással valamekkora összeg felszabadult. Azonban ezt az egészségügyi kormányzat nem címkézte fel, azaz nem szabta meg, hogy mire (fejlesztésre, plusz munkaerő bevonására, gépkocsivásárlásra stb…) lehet felhasználni, tulajdonképpen minden praxis arra fordítja, amire akarja, amíg el nem viszi az energiaválság. Ellenben pont ott ahol nagyon kellene, a fiatal korosztálynál, akik az elöregedő generációt váltanák le, nem nagyon történ a helyzet kezelését elősegítő előrelépés. Mindenesetre az történelmi tény, hogy miután az önkormányzati hatáskörben szerveződött az alapellátás, így kialakultak olyan körzetek, amelyek oly kis létszámú populációt fednek le, ahol nem éri meg praxist fenntartani. Ezt a Válaszonline információja szerint így kívánják kezelni:
"2028. január elsejével bezárólag” minden olyan körzetet megszüntetnek, és összevonnak egy másikkal, amely túl kicsi a gazdaságos üzemeltetéshez. 5800 háziorvosi körzet közül 1825-ben az orvos csak 1200 betegkártyát tudott (vagy akart) gyűjteni.”
Első ránézésre ez egy racionális döntésnek tűnik, csakhogy azzal, hogy a betöltetlen praxisokat összevonják, vagy meglévőkhöz csapják - miközben ezzel egy időben kegyesen a degresszív finanszírozás határát is megemelik - hogyan fogják a háziorvosok az így kialakult jelentős többletfeladatot ellátni? Pláne akkor, ha ezzel egy időben a tervezet szerint 25-45-60 éves korosztálynak kötelező szűréseket vezetnek be, ahogyan tervezik?
A degressszív finanszírozás éppen annak érdekében jött létre, éppen azért találták ki a jogalkotók, hogy a háziorvosok ne tudják a kártyák számát úgy felhalmozni, hogy az veszélyeztesse a betegellátást. Ezért érthetetlen, hogy akkor, amikor az alapellátók többsége is, valamint eddig maga az egészségügyi kormányzat is azon a véleményen volt, hogy tisztességesen átlagosan 1200-1500 fős praxisokat lehet a jelenlegi rendszerben ellátni, akkor ez majd most hogyan lesz lehetséges 1500 főnél nagyobb praxisoknál az összevonás után? Ráadásul a tendencia sajnos az, hogy a háziorvosok létszáma erősen csökken és nagyon magas az idős orvosok aránya is az alapellátás területén, és a bértámogatással sem sikerült a fiatal generációt megcélozni.
Ez az irányvonal teljesen fals, egészen más megközelítésre lenne szükség, hiszen ez csak adminisztratív szinten jelentene megoldást, a valóságban nem.
Ehelyett sokkal inkább arra kellene törekedni, hogy a háziorvosok minél szélesebb rétege használjon point of care teszteket, azaz betegágy mellet elérhető diagnosztikai teszteket, készülékeket a praxisában, valamint egyéb szakvizsgájával megszerzett tudását, és ez jelenjen is meg markánsan finanszírozásban.
Mindeközben értelmezhető szinten meg kell emelni a praxisok finanszírozását úgy, hogy egy-egy praxis akár két-három olyan szakdolgozót is foglalkoztathasson, akik magas kompetenciával rendelkeznek. (Sokszor leírtam, hogy például a védőoltások, akár az orvos által elrendelt egyéb izomszövetbe adandó injekciók nem tartoznak az orvosi feladatok körébe, de ennél bonyolultabb feladatokat is rá kellene bízni a megfelelően képzett szakdolgozókra.) Ezzel lépéssel, a feladatok delegálásával az orvos értékes időt tud nyerni, ami a betegellátásra fordítható, és így már valóban növelhető egy-egy körzet létszáma.
Az alapellátási rendszer feladatait nemcsak ezen a szinten szabná át az ötletcunami, hanem előírna a lakosság számára bizonyos életkorokban prevenciós szűréseket is. Ezt az ötletet már tényleg sokan feszegettük, sikeressége nagyban függ attól, hogy pontosan milyen vizsgálati elemeket tartalmaz, és egy-egy pozitív lelet után hogyan van előkészítve a betegút, valamint maga az egészségügyi ellátórendszer képes-e megbirkózni a szűrés által felfedezett betegségek kezelésével. Minden ilyen jól előkészített és szakmailag jól megindokolt prevenciós lépést támogatni kell, és ebben valóban komoly szerepet kell biztosítani az alapellátásnak.
Mindemellett a reform-ötlethalmaz a háziorvosok bevonásával rendezné a háziorvosi ügyeletek helyzetét. Hogy ez most hogyan került az asztalra, amikor nincs olyan terület, amihez ne kellene hozzányúlni és miért nem a mentés és a sürgősségi betegellátás egész reformját tartalmazza, az rejtély. És miért pont azzal a Hajdú-Bihar megyei pilot-projekttel próbálják ezt népszerűsíteni, aminek az elindulásához még Mentőszolgálat menedzsmentjének is ügyeletet kellett vállalnia a megyében, otthagyva budapesti irodájukat? Tényleg ezt a projektet hordozza totemoszlopként az OMSZ?
Az ügyeleti koncepció alapján a Népszava információi szerint “Minden járásközpontban lesz egy orvos és azon kívül kialakítanak sürgősségi pontokat, ahol mentőtiszt, vagy kiterjesztett hatáskörű ápoló fogadja az ellátásra szorulókat.” Majd a fennmaradó időben, este este tíztől reggel nyolcig, illetve hétvégén délután 2-től másnap reggel 8-ig majd az OMSZ biztosítja az ügyletet a nem létező humánerőforrással. Külön kiemeli a tervezet, hogy a budapesti ellátást ez nem érinti, ami szerencse is, hiszen Budapestre minden nap vezényelnek fel vidékről mentőegységeket azért, hogy az itt megnövekedett hívásokat ki tudják szolgálni. Hogyan, tervezik ezt az egészet, ha abstart nincs elég kapacitás még a normális ellátáshoz sem?Az önmagában nem jelentene problémát, hogy a háziorvosok bevonásával tolnák ki a rendelési időt, amit sokkal inkább neveznék meghosszabbított háziorvosi rendelésnek, mintsem ügyeletnek, hiszen a háziorvosok jelentős része nem ért a sürgősségi ellátáshoz. Ez egy politikai döntés, mintsem szakmai, legyen így, de a megismert elképzelés alapján ez a mentés teljes káoszához vezethet ott is, ahol most még valahogy funkcionál!
Sokszor hivatkoznak azonban arra, hogy a jelzett időpontokon felül azaz hétköznap este tíz óra és hétvége, valamint ünnepnapokon délután két óra után a feladatok jelentős része már nem háziorvosi kompetencia, hanem sürgősségi ellátást igényel. Ebben az esetben pedig a Mentőszolgálat munkájára lenne szükség, annak a Mentőszolgálatnak a munkájára, amely sok helyen most sem tudja ellátni még az alapfeladatát sem. Nem határozta ugyanis meg azt, hogy mi számít mentőmunkának és mi az, ami ráér, így egyszerre vonul ki a körömágy-gyulladás izgató jeleire és az újraélesztéshez is. Ráadásul a működésük ellenőrzésére hivatott minőségbiztosítási indikátorokat kényük-kedvük szerint változtatják, így manipulálva a politikai döntéshozókat és a közvéleményt is. (Ismeretes, hogy talán az egyik a világszerte elfogadott paramétert, a kiérkezési időt, ami a bejelentés első 0-30 másodpercétől kezd el ketyegni, az Országos Mentőszolgálat onnantól kezdte el számítani - amikor ez a paraméter brutálisan romlott - amikor talált egy mentőegységet a feladathoz és azt leriasztotta, az így a bejelentéstől a szabad mentőegységig eltelt akár egy óra is nem számított a kiérkezési időbe) Ilyen statisztikák, ilyen mentalitás mellett hogyan képzelhető el többletfeladat delegálása az Országos Mentőszolgálatnak?Arról már nem is beszélve, hogy a média információi szerint a feladatokat az OMSZ diszpécserközpontja osztályozza délután 4-től másnap reggelig, illetve hétvégén és ünnepnapokon, a háziorvosnak pedig jelzi, ha a beteghez ki kell mennie a háziorvosi ügyeleti időben.
Ezek szerint az összes hívás az OMSZ rendszerén menne keresztül, gondolom a rendkívül sikeres 112.e segélyhívó hívása után. Tehát szombat reggel, amikor a háziorvos ott ül az ügyeletben, Özv. Zitkovitcs Emilné telefonál a 112 segélyhívóra, hogy nem mer nekimenni a délutánnak a hasogató körömfájdalma miatt, vagy elfogyott a Voltaren és nincs receptje, mert nem ért oda a háziorvosi rendelőbe rendelési időben, egy váratlan rokonlátogatás miatt. Akkor ez a hívás átmegy majd a 112-n, ahol részletesen kikérdezik, és nem elégszenek meg azzal, hogy Budapest Blaha Lujza tér, mert kelleni fog az adatlaphoz a kerület, és Özv. Zitkovics néni derékbősége is, addig nem mehet tovább az operátor. Majd ezután átmegy a hívás a mentőkhöz, ahol majd éppen túlcsordul és a csongrádi irányítás helyett a szombathelyihez érkezik, amely természetesen nem fogja tudni, hogy hol is van a Sunset Boulevard. És persze míg ez kiderül, az újraélesztés, a lakástűz, a baleset, a rablás mind-mind vár a sorára. Évek óta nem képes a Mentőszolgálat, helyben kezelni a mentőhívásokat, leginkább Budapest-Pest megye relációban, hogy mégse várjanak a segélykérők hosszú perceket. Amikor a rendszer telítődik, más megyéhez fut be a segélykérés, telítve azt az irányítást is.
Na ebbe rendszerbe akarják még cipőkanállal ezt az ügyleti ellátást is belepasszírozni. Ez így eleve halálra ítélt vállalkozás, még akkor is, ha az ügyeletek átadása, a kettős rendszer megszüntetése alapvetően kívánatos lenne. De nem így.
Ahogyan az ötletelés egyéb elemeit, ezt is az építkezés fázisánál kell megfogni. Először meg kell teremteni azt a Mentőszolgálatot, amely hatékonyan tudja ellátni a feladatát, ehhez menedzsmentcserén kívül meg kell határozni azt is, hogy mi minősül mentőfeladatnak és mit utasíthat el az irányítás. Létre kell hozni azt a doktorinfó rendszert, amely bármely nap 24 órájában hívható, és országosan képes kiszolgálni a hívások nagy tömegét lefagyás nélkül. Ide a Mentőszolgálathoz érkező hívások jelentős része becsatornázható lenne, megteremtve annak a lehetőségét, hogy a beteg itt kapjon szaksegítséget, igen, orvosit is, amennyiben ez lehetséges, mentő riasztás nélkül.
Az így optimalizált működés már elég alapot adhat arra, hogy felmérjük, hogyan lehet teljesen átalakítani a kórházon kívüli sürgősségi ellátást, amelynek azonban abszolút összhangban, egységben kell állnia kórházi sürgősségi ellátással. Azaz a teljes sürgősségi platformot egy egységként kell kezelni. Ennek megfelelően a kórházi sürgősségi osztályok mellé mindenképpen telepíteni kell azon háziorvosi ügyeleteket, amelyekről az ötletbörze is rendelkezik. Továbbá itt is el kell jutni a feladatok delegálásáig. Az számomra elképesztő, hogy a halottvizsgálati feladatok még mindig orvosi kompetenciát képeznek. Ezt a feladatot megfelelő képzés után bátran mentőtiszti, vagy kiterjesztett ápolói kompetenciákká lehet szervezni, ahogyan azon antibiotikumok felírását, vagy kézbeadását is, amelyek a sürgősségi ellátásban például a betegek vizsgálat utáni hazaengedését is lehetővé teszik. Természetesen itt sem feledkezve meg az ezt megelőző képzésről és vizsgákról.
Továbbá vissza kell állítani azt a molnár lajosi rendszert, amelyben lehetővé vált egyes nem receptköteles gyógyszerek forgalmazása gyógyszertáron kívül is, ahogyan a sürgősségi fogamzásgátlás receptköteles szabályozását is át kell gondolni, annak liberalizálásával.
De a jelenlegi egészségügyi kormányzatnak sajnos sokkal inkább az innen-onnan összehordott és rendszerbe foglalt, sokszor kiváló ötletek összeturmixolása jelenti a megoldást, mintsem ezek koherens felhasználása, ami következik a rendszer ismeretének hiányából és az alkalmatlanságukból.
Azért az alapvetően fontos, hogy ezt minél kevesebben lássák, így tiltsuk ki gyorsan a látogatókat a kórházakból, de legalább listázzuk őket.